剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊一例教训分析
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1 病历报告
患者，胡××，女，24岁。因“药流清宫术后阴道间断出血18天，突然增多2小时”于2012年11月23日15时45分入院。患者既往月经规律，13岁初潮，3—5/28—30天，量中，痛经（-），G2P1，于2012年2月2日孕足月行剖宫产术，术后二月阴道少许出血5天，其后月经一直未来。于2012年11月3日因出现恶心、乏力反应，自查尿HCG（+），在我院门诊行B超检查示：宫内早孕（增大的子宫内见一大小约1.8×1.2cm孕囊无回声，囊内可见卵黄囊），遂收住入院，完善相关辅检后给予米非司酮片150mg分服，11月5日8时30分米索前列醇片600ug顿服，服药后约半小时出现腹痛及阴道出血，密切观察至13时仍无孕囊排出，在患者要求下予丙泊酚+芬太尼静脉复合麻醉下行清宫术，术中未过度骚扰子宫下段切口部位，刮出组织检查见明显绒毛组织及蜕膜组织，基本符合B超大小，术毕出血增多，约50ml,立即静脉加小壶10u催产素后阴道出血减少，患者安返病房，予预防感染治疗3天，好转出院，患者出院后阴道出血量少，于11月10日后为少许咖啡色分泌物，每日用卫生护垫一个，呈间断性，无腹痛、阴道无肉状物、泡状物流出，否认咳嗽、咯血等，于入院前两小时阴道出血突然增多，为暗红色，伴有血块，湿透内裤，遂急来我院，以“阴道出血待查?”收住入院，既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病、肾病史，无肝炎、结核等传染病史。否认外伤史及药物过敏史。入院查体：T37.5℃，P 96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清语利。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺（-），腹软，下腹见一横形陈旧疤痕，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。妇科查体：外阴已婚未产型，见凝血块及活动性出血，未行内诊。辅助检查： B超：子宫下段宫颈内口处积血（2.2×2.0cm稍强光团回声，边界欠清）提示：子宫下段宫颈内口处积血。血常规示WBC 6.5×10*9/L，HGB 141g/L,PT 14.1s,APTT29.6s，肝肾功能血糖结果正常，入院诊断：阴道出血待查：宫内残留？胎盘植入？子宫瘢痕妊娠流产不全？滋养细胞疾病?子宫内膜炎？，并给予抗感染、止血、促子宫收缩、对症治疗好转，11月26日我院血βHCG：1579 mIU/mL，并行彩超检查示子宫内异常回声（宫颈内口处见一大小约2.8×1.4cm强回声，边界欠清。）将患者转入上级医院于12月2日在宫腔镜下行清宫术，术后诊断为子宫瘢痕妊娠流产不全，出血3—4天即干净，随访 12月30日月经复潮，行经三天干净。
2 讨 论
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是异位妊娠中的少见类型,是一种特殊类型的异位妊娠，是指受精卵、滋养细胞种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处[1]文献报道发生率为0.45‰[2]，其发病机制可能是由于剖宫产术可破坏子宫壁，使子宫肌层的连续性中断，可能会形成通向宫腔的窦道，当再次妊娠时,孕卵种植于该窦道中,形成剖宫产瘢痕妊娠[3]近年由于剖宫产术增多，子宫瘢痕妊娠的发病率显著升高，子宫瘢痕妊娠依据胚胎生长方向是向宫腔还是向基层，分为两种类型，Ⅰ型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险；Ⅱ型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，浸入子宫基层，甚至穿透子宫壁、膀胱。其辅助检查方法主要依靠彩超、MRI、腔镜（宫腔镜、腹腔镜）检查,彩超检查是其首选的诊断方法，因临床表现缺乏特异性，发病早期容易误诊为其它疾病并给予不恰当的治疗,是严重影响育龄妇女生命健康的疾病之一。本例患者剖宫产术后不足一年，人流术前因B超结果为宫腔内妊娠，超声科医生对对该病的认识尚欠缺，医师未引起足够警惕，常规行药流及清宫术，实可引起危及生命的出血，但因患者妊娠时间短，在无痛清宫术中未过度骚扰子宫瘢痕部位，故当时未发生大出血，当因术后阴道出血时间长再次住院时，住院医师引起警惕未盲目诊刮避免了严重后果，及时转诊致患者良好结局。基层医院临床医生应加强与超声科医生的沟通尤，对于剖宫产后妊娠增加认识，保持警惕心，尽早明确诊断，避免盲目流产，导致不良后果，甚危及患者生命。
参考文献
[1] Fylstra DL,Pound-chang T,Miller MG,et al.Ectopic Pregnancy with-in a caesarean delivery scar:a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543
[2] Seow KM,Huang LW,lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,2(3):247-253
[3] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6): 1373-81
患者，胡××，女，24岁。因“药流清宫术后阴道间断出血18天，突然增多2小时”于2012年11月23日15时45分入院。患者既往月经规律，13岁初潮，3—5/28—30天，量中，痛经（-），G2P1，于2012年2月2日孕足月行剖宫产术，术后二月阴道少许出血5天，其后月经一直未来。于2012年11月3日因出现恶心、乏力反应，自查尿HCG（+），在我院门诊行B超检查示：宫内早孕（增大的子宫内见一大小约1.8×1.2cm孕囊无回声，囊内可见卵黄囊），遂收住入院，完善相关辅检后给予米非司酮片150mg分服，11月5日8时30分米索前列醇片600ug顿服，服药后约半小时出现腹痛及阴道出血，密切观察至13时仍无孕囊排出，在患者要求下予丙泊酚+芬太尼静脉复合麻醉下行清宫术，术中未过度骚扰子宫下段切口部位，刮出组织检查见明显绒毛组织及蜕膜组织，基本符合B超大小，术毕出血增多，约50ml,立即静脉加小壶10u催产素后阴道出血减少，患者安返病房，予预防感染治疗3天，好转出院，患者出院后阴道出血量少，于11月10日后为少许咖啡色分泌物，每日用卫生护垫一个，呈间断性，无腹痛、阴道无肉状物、泡状物流出，否认咳嗽、咯血等，于入院前两小时阴道出血突然增多，为暗红色，伴有血块，湿透内裤，遂急来我院，以“阴道出血待查?”收住入院，既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病、肾病史，无肝炎、结核等传染病史。否认外伤史及药物过敏史。入院查体：T37.5℃，P 96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清语利。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺（-），腹软，下腹见一横形陈旧疤痕，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。妇科查体：外阴已婚未产型，见凝血块及活动性出血，未行内诊。辅助检查： B超：子宫下段宫颈内口处积血（2.2×2.0cm稍强光团回声，边界欠清）提示：子宫下段宫颈内口处积血。血常规示WBC 6.5×10*9/L，HGB 141g/L,PT 14.1s,APTT29.6s，肝肾功能血糖结果正常，入院诊断：阴道出血待查：宫内残留？胎盘植入？子宫瘢痕妊娠流产不全？滋养细胞疾病?子宫内膜炎？，并给予抗感染、止血、促子宫收缩、对症治疗好转，11月26日我院血βHCG：1579 mIU/mL，并行彩超检查示子宫内异常回声（宫颈内口处见一大小约2.8×1.4cm强回声，边界欠清。）将患者转入上级医院于12月2日在宫腔镜下行清宫术，术后诊断为子宫瘢痕妊娠流产不全，出血3—4天即干净，随访 12月30日月经复潮，行经三天干净。
2 讨 论
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是异位妊娠中的少见类型,是一种特殊类型的异位妊娠，是指受精卵、滋养细胞种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处[1]文献报道发生率为0.45‰[2]，其发病机制可能是由于剖宫产术可破坏子宫壁，使子宫肌层的连续性中断，可能会形成通向宫腔的窦道，当再次妊娠时,孕卵种植于该窦道中,形成剖宫产瘢痕妊娠[3]近年由于剖宫产术增多，子宫瘢痕妊娠的发病率显著升高，子宫瘢痕妊娠依据胚胎生长方向是向宫腔还是向基层，分为两种类型，Ⅰ型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险；Ⅱ型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，浸入子宫基层，甚至穿透子宫壁、膀胱。其辅助检查方法主要依靠彩超、MRI、腔镜（宫腔镜、腹腔镜）检查,彩超检查是其首选的诊断方法，因临床表现缺乏特异性，发病早期容易误诊为其它疾病并给予不恰当的治疗,是严重影响育龄妇女生命健康的疾病之一。本例患者剖宫产术后不足一年，人流术前因B超结果为宫腔内妊娠，超声科医生对对该病的认识尚欠缺，医师未引起足够警惕，常规行药流及清宫术，实可引起危及生命的出血，但因患者妊娠时间短，在无痛清宫术中未过度骚扰子宫瘢痕部位，故当时未发生大出血，当因术后阴道出血时间长再次住院时，住院医师引起警惕未盲目诊刮避免了严重后果，及时转诊致患者良好结局。基层医院临床医生应加强与超声科医生的沟通尤，对于剖宫产后妊娠增加认识，保持警惕心，尽早明确诊断，避免盲目流产，导致不良后果，甚危及患者生命。
参考文献
[1] Fylstra DL,Pound-chang T,Miller MG,et al.Ectopic Pregnancy with-in a caesarean delivery scar:a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543
[2] Seow KM,Huang LW,lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,2(3):247-253
[3] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6): 1373-81