最新个人房屋租赁合同
房屋租赁作为一种非常有效的资源配置方式,在社会上发挥者重要的调控功能,意义重大。下面是小编为大家带来的最新个人房屋租赁合同八篇,希望大家能够喜欢!
最新个人房屋租赁合同篇1
甲方(出租方):身份证号:
乙方(承租方): 身份证号:
根据《中华人民共和国合同法 》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规规定,在平等、自愿、协商一致的基础上,甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议:
1、甲方自愿将坐落在湾里区冯翊小区栋单元室的私有住房租给乙方作为 租赁住房使用,除双方另有约定外,乙方不得任意改变房屋用途;
2、乙方在租赁期内必须保持和爱护原房屋结构和房内设施,因擅自拆除或损坏,必须照价赔偿并承担责任;
3、乙方在租赁期内如有违约犯纪及违法犯罪行为,自负其责;
4、乙方在租赁期间的水、电、气费,闭路电视费/宽带费及卫生费应如数付给相关部门,逾期欠缴的滞纳金由乙方负责;
5、房屋租金每月为仟佰拾元人民币,乙方需在每个缴费期结束前15天付给甲方(押金不可替代租金)。租赁期间,如遇到市场变化,双方可另行协商调整租金标准,除此之外,出租方不得以任何理由任意调整租金。
6、租赁期限自___年___月___日至___年___月___日止。
7、付款方式:首期乙方一次性缴纳元,押金元,共计人民币大写 仟 佰 拾 元,后期房租交付约定每 个月交付一次,金额 元,乙方应在当期房租到期前 15 天一次性交付给甲方,合同签订后即刻生效;
8、为了甲乙双方的利益,甲方如不租、转租或乙方续租都必须提前天通知对方,在同等租赁条件下,乙方享有优先权;
9、合同期满后,甲、乙双方有权终止合同,在乙方未违反上述条款的前提下、甲方必须退回押金给乙方,甲乙双方都不得违反上述条款,违约方应承担守约方的一切经济损失;
10、本合同有效期为自日止,本合同一式两份,如有未尽事宜,甲乙双方协商解决;
11、 违约责任
(1)租赁期间双方必须信守合同,乙方如违反本合同的规定,甲方将扣除乙方缴纳一个月租金作为违约金并终止租赁合同。
(2)乙方擅自将承租房屋转给他人使用,甲方有权责令停止转让行为,终止租赁合同。同时甲方将扣除乙方全部租赁金及押金。同是根据事态的严重性决定是否移交当地公安机关。
(3)因不可抗力原因导致该房屋毁损和造成损失的,经双方共同确认认可,乙方可不承担相应责任。
(4)本合同未尽事项,由甲、乙双方另行议定。
(5)本合同及其附件和补充协议中未规定的事项,均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。
12、其他约定
(一)开始租赁时的水、电、煤气等表状况:
(1)水表现为: 度;(2)电表现为: 度;(3)煤气表现为: 度;
(4)租赁期满后,乙方应将所欠费用缴纳齐全,并得到甲方认可。
(三)甲方提供给乙方物品如下:
(1)安装好前后防盗窗,配置煤气灶、油烟机、燃气热水器、洗脸台,入户大门钥匙 把;
(2)沙发一张、茶几一个、电视柜一个、餐桌一张、餐凳四个、衣柜一个、写字台一个、卧床一张。
(3)租赁期满后,乙方应保证房屋及各设施、物品完好,如有损坏或丢失,乙方应及时修复或补充,否则甲方将按原价3—5倍价格从押金中扣除。如经甲方验收合格时,甲方应退还乙方剩余的租房款及押金。。
(4)乙方应提供有效证件的复印件1份及有效联系方式。
13、本合同在履行中发生争议,由甲、乙双方协商解决。协商不成时,甲、乙双方可向当地人民法院起诉。
14、本合同自甲、乙双方签字之日起生效,一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等效力。
甲方(签字): 乙方(签字):
签订时间: 签订时间:
联系电话: 联系电话:
最新个人房屋租赁合同篇2
甲方:_________________________
乙方:_________________________
第一条 本合同所指标的为______市______区______小区______号楼______单元______户,其中____________为出租给房间。
第二条 甲方是房东,乙方向甲方支付房租,享有房间客卧的完全独立使用权,以及公共区域的共同使用权。乙方如果要增加合租人数,必须取得甲方书面同意。
第三条 该房屋租赁期共_____个月。
租金为每月__________(2人),押金______元(押金会在合租关系正常中止时退还)
支付形式为:每三个月交付,水电燃气费随同。
第四条 共同使用区域为客厅、厨房、卫生间、阳台及这些区域里面的相关设施。
第五条 合租期间,水、电、天然气由甲、乙两方平摊;甲方承担暖气费和物业费。
第六条 合租期间,本着和平、友好相处的原则,双方应共同维护居住环境的卫生、安全。不得随意的干扰对方的私人空间。对方的合理建议,应积极采纳。
第七条 朋友来访,应尽量保持安静,以不干扰对方学习、生活为宜。
第八条 各自做饭,还是搭伙,根据双方的饮食习惯,协商解决。因生活需要,添置设施发生的费用,依具体情况而定。
第九条 在租住期间,双方应本着“节约、爱惜”的原则,不得浪费水、电、煤气等。应共同维护设施的安全。
第十条 乙方需退房的话,因提前一个月告知甲方。租住不满一月,租金按一个月收取。
第十一条 乙方具有续租的优先权。
第十二条 甲方如解除合约需提前一个月,知会乙方。
第十三条 本合同自订立之日起,即告生效。
第十四条 本合同一式两份,由甲方、乙方各执一份。
备注:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
甲方签字:_________________ 乙方签字:_________________
身份证号:_________________ 身份证号:_________________
联系电话:_________________ 联系电话:_________________
签署日期:___ 年___ 月____日 签署日期:___ 年___ 月___日
最新个人房屋租赁合同篇3
本合同当事人
出租方(以下简称甲方): 身份证号: 联系电话:
承租方(以下简称乙方): 身份证号:
联系电话:
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规规定,甲、乙双方在平等、自愿的基础上,就甲方将房屋出租给乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,为明确双方权利义务,经协商一致,订立本合同。
第一条
1、 甲方出租给乙方的房屋一套位于本市_区,
建筑面积平方米。
2、该房屋现有装修及设施、设备情况详见合同附件。
该附件作为甲方按照本合同约定交付乙方使用和乙方在本合同租赁期满交还该房屋时的验收依据。
3、甲方应提供房产证、身份证等文件,乙方应提供身份证明文件。双方验证后复印交
对方备存。所有复印件仅供本次租赁使用。
第二条 租赁期限、用途
1、该房屋租赁期共_个月。自_年_月_日起至_年_月_日止。
2、乙方向甲方承诺,租赁该房屋仅作为自住。非经甲方同意,不得转租,不得长期与他人合租,不得将房屋用途改做商用、办公、仓储等。
3、租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。
乙方如要求续租,应在租期满一个月前通知甲方。如甲方同意续租,双方重新签订租赁合同。
第三条 租金及支付方式
1、 该房屋每月租金为_元(大写_元整)。
2、 房屋租金支付方式为_年付。
3、 首次租住,乙方在半年租金外,应多支付一个月租金做为房屋押金。续租时,押金不再另行支付。
4、 租期满后,按照本合同第八条的规定处理押金。
第四条 租赁期间相关费用及税金
1、 甲方应承担的费用:
A、 物业费;
B、 暖气费;
C、 房屋大修及房屋管线维修的费用;
D、 房屋管理部门统一进行的管、线改造费用。
2、乙方负责交纳的费用:
A、 租住期间发生的水、电、天然气、有线电视、电话(包括上网费)、卫生费等费用;
B、 租住期间低值易耗品(如灯泡)及设施附件(如水龙头,连接软管)更换的费用;
C、 租住期间房屋内有关设备、电器损坏的维修费用。
第五条 房屋修缮与使用
1、甲方保证出租房屋的使用安全。当出租的房屋涉及重大安全隐患时,由甲方出面负责维修;
2、乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋及设施损坏的,乙方应立即负责修复或经济赔偿。
A、 乙方非经甲方同意,不得对房屋实施大的改装和装修工程。
第六条 合同的变更、解除与终止
1、双方可以协商变更或终止本合同。
2、甲方有以下行为的,乙方有权解除合同:
A、不能提供房屋或所提供房屋不符合约定条件,严重影响居住。
B、甲方未尽房屋修缮义务,严重影响居住的。
3、房屋租赁期间,乙方有下列行为之一的,甲方有权解除合同,收回出租房屋:
A、未经甲方书面同意,转租、转借所承租的房屋。
B、未经甲方书面同意,拆改变动房屋内的家具或改变房屋原结构和布局。
C、利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动。
D、逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用。
E、未按时交纳房屋租金。
F、未遵守当地外来人口和计划生育等管理规定,被有关管理部门警告。
4、租赁期满,乙方要继续租赁的,应当在租赁期满壹个月前通知甲方。
5、租赁期满合同自然终止。
6、因不可抗力因素导致合同无法履行的,合同终止。
7、租赁期满,乙方应如期交还该房屋。乙方逾期归还,十五日内,应向甲方支付月租金50%做为违约金,超过十五日,按月租金向甲方给付违约金。乙方还应承担因逾期归还给甲方造成的损失。
第七条 房屋交付及收回的验收
1、甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。
2、验收时双方共同参与,如对装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出,并商议解决方案。
3、乙方应于房屋租赁期满后,将承租房屋及附属设施、设备交还甲方。
4、乙方在将房屋交还甲方前,应对房屋进行清洁,以适宜继续居住。或者向甲方支付合理的清洁费用,由甲方委托有关方面代为保洁。
5、乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施、设备的完好状态,不得留存物品或影响房屋的正常使用。对未经同意留存的物品,甲方有权处置。
第八条 违约责任处理规定
1、因甲方原因造成合同提前中止的,甲方应提前一个月通知乙方,并应退还乙方自合同终止月起的全部租金,并双倍退还房屋押金。
2、因乙方原因造成合同提前中止的,乙方应提前一个月通知甲方。
甲方待乙方结清一切费用后,应退还乙方自退租月起的全部租金。如乙方在本月已居住满15天,当月房租按一个月计算。如不满15天,按半个月计算。
甲方扣除以房屋押金作为违约金。
第九条 其他约定事项
第十条 其它
本合同未尽事宜,双方友好协商解决。
本合同及附件一式贰份,由甲、乙双方各执壹份。具有同等法律效力。
房屋附属设施,见首次出租时签定的合同附件。
甲方:(签字) 乙方:(签字)
最新个人房屋租赁合同篇4
出租方(甲方):_________
身份证:_____________________
承租方(乙方):_________
身份证:_____________________
甲、乙双方就房屋租赁事宜,达成如下协议:
一、甲方将位于____市____街道____小区__号楼________号的房屋出租给乙方居住使用,租赁期限自____年____月____日至____年____月____日,计__个月。
二、本房屋月租金为人民币____元,按月/季度/年结算。每月___月初/每季___季初/每年___年初__日内,乙方向甲方支付___全月/季/年租金。
三、乙方租赁期间,水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时,乙方须交清欠费。
四、乙方同意预交 元作为保证金,合同终止时,当作房租冲抵。
五、房屋租赁期为,从__年__月__日至__年__月__日。在此期间,任何一方要求终止合同,须提前_____个月通知对方,并偿付对方总租金___的违约金;如果甲方转让该房屋,乙方有优先购买权。
六、因租用该房屋所发生的除土地费、大修费以外的其它费用,由乙方承担。
七、在承租期间,未经甲方同意,乙方无权转租或转借该房屋;不得改变房屋结构及其用途,由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的,由乙方承担赔偿责任。
八、甲方保证该房屋无产权纠纷;乙方因经营需要,要求甲方提供房屋产权证明或其它有关证明材料的,甲方应予以协助。
九、就本合同发生纠纷,双方协商解决,协商不成,任何一方均有权向天津开发区人民法院提起诉讼,请求司法解决。
十、本合同连一式__份,甲、乙双方各执__份,自双方签字之日起生效。
甲方(签章):__________
乙方(签章):_________
__________年_____月_____日
__________年_____月_____日
最新个人房屋租赁合同篇5
出租方(甲方)姓名:__________ 承租方(乙方)姓名__________
身份证号:________________ 身份证号:________________
住址单位:________________ 住址单位:________________
联系电话:________________ 联系电话:________________
一、经甲乙双方商定,甲方将____市____ 区____小区____ 区____号楼____单元____层____号,住宅使用面积为____ 平方米的房屋租给乙方使用,期限自________年____月____日 至________年____月____日,租用期________年。
二、每年租金为________元,乙方第一次付________年租金,合计________元,第二次付款应在前次租金期满前____ 个月即________年____月____日支付________年租金________元,如逾期不交,乙方应主动搬出。否则甲方有权将房屋收回或通过诉讼解决。
三、承租期内甲方保证出租房屋无任何抵押、债务或其它纠纷,不得干预乙方正常居住,并负责此房包烧费的支付。室内的水、电、煤气、电话、卫生、物业、治安费用、有线电视费用等由乙方支付,若因使用不当造成的罚款等损失,由民X方负责,并甲方有权解除此协议并收回住房。
四、乙方交给甲方水、电、煤气、电话、卫生、物业、治安费用,有线电视等费用押金合计人民币____ 元,还房时,乙方不欠任何费用,甲方全部返还人民币________ 元,如果欠费则由乙方补交或在押金中扣除后,余额全部返还给乙方。
五、承租期内乙方应自觉爱护房内各种设施,对消耗性质的物品(如装修洁具、水龙头、门、窗、锁具、墙砖、地砖等)乙方在使用过程中损坏,由乙方维护修理,合同到期保持物品使用功能,否则由甲方在租房押金中扣除。未经甲方同意,不得转租、转借、转卖、改变房屋结构,如因管理不善发生水灾、火灾及人为损坏或违法行为,法律责任及经济损失由乙方承担,甲方有权收回住房的权利。
六、甲方中途终止合同要双倍赔偿乙方余下的租金,乙方未满________年中途退租甲方不退租金。
七、乙方在承租期已满,没有说明续租和签约,占房不交,整天锁门,联系中断。甲方可以打开房门收回此房,一切后果乙方认可自负。
八、甲乙双方应根据《中华人民共和国公安部令》第24号《租赁房屋治安管理规定》____日内到当地派出所登记及办理暂住证明,预期不办者责任自负。所需要费用由乙方付责。
九、本协议签字后,乙方一次性交各项费用,如发生纠纷协商不能解决时由人民法院裁决。
十、本协议一式两分,甲乙双方各持一份,并附甲乙双方身份证复印件。
电表指数:____________ 煤气指数:________ 水表指数:________
十一、补充协议:在承租期内每年物业费及有线电视费与同期租房费用一次性同时交给甲方。 十二:补充条款:室内有热水器、双人床2张、床头柜2个、沙发、电脑桌、电脑椅、实木衣柜3开门、机顶盒、窗帘、洗衣机、坐椅2把、鞋柜1个、40寸液晶电视一台、饭桌一个、炉具一个。
甲方签字:____________ 乙方签字:___________
签订日期:20__年x月x日
最新个人房屋租赁合同篇6
甲方姓名(出租方):_________________ 身份证号码:________________
乙方姓名(承租方):__________________
身份证号码:________________
经双方协商甲方将位于______________________________房屋出租给乙方居住使用。
一、租房从_____年___月___日起至______年___月___日止。
二、月租金为____元,缴租为____支付一次,人民币(大写)_________元(¥____元),以后应提前___天支付。
三、约定事项
1、乙方入住时,应及时更换门锁若发生意外与甲方无关。因不慎或使用不当引起火灾、电、气灾害等非自然灾害所造成损失由乙方负责。
2、乙方无权转租、转借、转卖该房屋,及屋内家具家电,不得擅自改动房屋结构,爱护屋内设施,如有人为原因造成破损丢失应维修完好,否则照价赔偿。并做好防火,防盗,防漏水,和阳台摆放、花盆的安全工作,若造成损失责任自负。
3、乙方必须按时缴纳房租,否则视为乙方违约。协议终止。
4、乙方应遵守居住区内各项规章制度,按时缴纳水、电、气、光纤、电话、物业管理等费用。乙方交保证金________元给甲方,乙方退房时交清水,电,气,光纤和物业管理等费用及屋内设施家具、家电无损坏,下水管道,厕所无堵漏。甲方如数退还保证金。
5、甲方保证该房屋无产权纠纷。如遇拆迁,乙方无条件搬出,已交租金甲方按未满天数退还。
6、备注:______________________________________________________________
四、本合同一式两份,自双方签字之日起生效。另水;_____吨气;____立方电;___度
甲方签章(出租方):
电话:
乙方签章(承租方):
电话:
年 月 日
最新个人房屋租赁合同篇7
出租方:______,以下简称甲方
承租方:______,以下简称乙方
根据《中华人民共和国》及有关规定,为明确甲、乙双方的权利义务关系,经双方协商一致,签订本合同。
第一条 甲方将自有的坐落在______市______街______巷______号的房屋______栋______间,建筑面积______平方米、使用面积______平方米,类型______,结构等级______,完损等级______,主要装修设备______,出租给乙方作______使用。
第二条 租赁期限
租赁期共______个月,甲方从______年______月______日起将出租房屋交付乙方使用,至______年______月______日收回。
乙方有下列情形之一的,甲方可以终止合同,收回房屋:
1.擅自将房屋转租、分租、转让、转借、联营、入股或与他人调剂交换的;
2.利用承租房屋进行非法活动,损害公共利益的;
3.拖欠租金____个月或空置____月的。
合同期满后,如甲方仍继续出租房屋的,乙方拥有优先承租权。
租赁合同因期满而终止时,如乙方确实无法找到房屋,可与甲方协商酌情延长租赁期限。
第三条 租金和租金交纳期限、税费和税费交纳方式
甲乙双方议定月租金______元,由乙方在______月______日交纳给甲方。先付后用。甲方收取租金时必须出具由税务机关或县以上财政部门监制的收租凭证。无合法收租凭证的乙方可以拒付。
甲乙双方按规定的税率和标准交纳房产租赁税费,交纳方式按下列第____款执行:
1.有关税法和镇政发(90)第34号文件规定比例由甲、乙方各自负担;
2.甲、乙双方议定。
第四条 租赁期间的房屋修缮和装饰
修缮房屋是甲方的义务。甲方对出租房屋及其设备应定期检查,及时修缮,做到不漏、不淹、三通(户内上水、下水、照明电)和门窗好,以保障乙方安全正常使用。
修缮范围和标准按城建部(87)城住公字第13号通知执行。
甲方修缮房屋时,乙方应积极协助,不得阻挠施工。
出租房屋的修缮,经甲乙双方商定,采取下述第______款办法处理:
1.按规定的维修范围,由甲方出资并组织施工;
2.由乙方在甲方允诺的维修范围和工程项目内,先行垫支维修费并组织施工,竣工后,其维修费用凭正式发票在乙方应交纳的房租中分______次扣除;
3.由乙方负责维修;
4.甲乙双方议定。
乙方因使用需要,在不影响房屋结构的前提下,可以对承租房屋进行装饰,但其规模、范围、工艺、用料等均应事先得到甲方同意后方可施工。对装饰物的工料费和租赁期满后的权属处理,双方议定:
工料费由______方承担( );
所有权属______方( )。
第五条 租赁双方的变更
1.如甲方按法定手续程序将房产所有权转移给第三方时,在无约定的情况下,本合同对新的房产所有者继续有效;
2.甲方出售房屋,须在三个月前书面通知乙方,在同等条件下,乙方有优先购买权;
3.乙方需要与第三人互换用房时,应事先征得甲方同意,甲方应当支持乙方的合理要求。
第六条 违约责任
1.甲方未按本合同第一、二条的约定向乙方交付符合要求的房屋,负责赔偿______元。
2.租赁双方如有一方未履行第四条约定的有关条款的,违约方负责赔偿对方______元。
3.乙方逾期交付租金,除仍应补交欠租外,并按租金的______%,以天数计算向甲方交付违约金。
4.甲方向乙方收取约定租金以外的费用,乙方有权拒付。
5.乙方擅自将承租房屋转给他人使用,甲方有权责令停止转让行为,终止租赁合同。同时按约定租金的______%,以天数计算由乙方向甲方支付违约金。
6.本合同期满时,乙方未经甲方同意,继续使用承租房屋,按约定租金的______%,以天数计算向甲方支付违约金后,甲方仍有终止合同的申诉权。
上述违约行为的经济索赔事宜,甲乙双方议定在本合同签证机关的监督下进行。
第七条 免责条件
1.房屋如因不可抗拒的原因导致损毁或造成乙方损失的,甲乙双方互不承担责任。
2.因市政建设需要拆除或改造已租赁的房屋,使甲乙双方造成损失,互不承担责任。
因上述原因而终止合同的,租金按实际使用时间计算,多退少补。
第八条 争议解决的方式
本合同在履行中如发生争议,双方应协商解决;协商不成时,任何一方均可向房屋租赁管理机关申请调解,调解无效时,可向市工商行政管理局经济合同仲裁委员会申请仲裁,也可以向人民法院起诉。
第九条 其他约定事宜
1.……
第十条 本合同未尽事宜,甲乙双方可共同协商,签订补充协议。补充协议报送市房屋租赁管理机关认可并报有关部门备案后,与本合同具有同等效力。
本合同一式4份,其中正本2份,甲乙方各执1份;副本2份,送市房管局、工商局备案。
出租方:(盖章) 承租方:(盖章)
法定代表人:(签名) 法定代表人:(签名)
委托代理人:(签名) 委托代理人:(签名)
合同有效期限: 至 年 月 日
最新个人房屋租赁合同篇8
甲方(出租人):
乙方(承租人):
甲乙双方经协商,达成如下协议:
一.房屋坐落于上海市_____区________村_____号______室(以下简称该物业)
二.租赁期限从______年______月______日起至______年______月______日
三.租金:每月租金为___________元整,每______月一付,付租日期为每期间应付日的前拾天,第一次在合同签字生效日起付,计___________元整,______年______月______日起至______年______月______日。
四.其他费用:租期所发生的水、电、煤气、宽带由______支付,有线电视费、物业管理费、清扫费由______支付。
五.押金:该物业内部设施押金为___________元整押金不可转为房租。
六.乙方同意履行下列条款:
1.租房用途为________。若利用该物业从事非法活动,甲方有权终止合同,已付费用不退。
2.保持该物业内部(包括装饰及固定装置)和有关公用部位整齐清洁(正常损耗除外),不得擅自改变该物业任何结构。
3.如因使用不当造成该物业固定装置、设备或任何物件损坏(正常损耗除外)由乙方负责修理,或更换或赔偿。
4.按期付清上述应付费用,如逾期则应每天加付月租费的1%作为滞纳金,逾期十天则作为自动终止合同处理,同时承担违约责任。
5.未经甲方同意,乙方不得将该物业转租或分租他人,违者乙方应支付甲方一个月房租。
七.甲方同意履行下列条款
1.确保按时将该物业及其附属设施交付乙方使用。
2.该物业设施如非人为因素受到损坏,甲方有修缮的责任并承担相关费用。
3.如乙方无违约情况,则在租赁期满并清帐的当日退还押金于乙方。
八.租期满前壹月,甲乙双方应就是否需续租通知对方,乙方对续租及房屋转让享受优先权。
九.租期满时,乙方应在当天内将该物业交还给甲方,乙方留置物品,除经双方约定外,均由甲方处置。
十.双方对合同本内容,非经双方同意理应代为保密。
十一.违约责任,任何乙方未能履行合同规定条款,应有违约方向对方支付违约金(金额为______元)。
十二.租赁期间若有纠纷,先行协商解决,协商不成可按约定申请仲裁或向法院提起诉讼。
十三.物业内部设施
水电煤抄见数:水________,电________,煤________
十四.本合同未尽事宜可附在此条:
_______________________________________________________________
十五.合同一式两份,由甲、乙各执一份,签字有效
甲方(签字)______________________ 乙方(签字)______________________
年 月 日